Einmal nachgefragt: Wie geht es unseren Apotheken?

Am 14. Juni und am 29. November 2023 fanden Apotheken-Protesttage statt, viele Apotheken auch in Leipzig hatten geschlossen. Was ist los? Sind die Apothekenbesitzer nicht alle reich und wählen deshalb FDP? Spricht man nicht von „Apothekerpreisen“, wenn etwas besonders teuer ist? Haben sich die Apotheken nicht während der Pandemie mit den Masken und Corona-Zertifikaten gesundgestoßen?

Auf der anderen Seite ist zu hören, dass besonders in ländlichen Gebieten, aber auch in Städten immer mehr Apotheken schließen. Die Kosten würden aus dem Ruder laufen und überbordende Bürokratie sowie die Digitalisierung mache Apotheken das (Über-)Leben schwer.

Grund genug, eine Apothekenbesitzerin und die Geschäftsführung des Sächsischen Apothekerverbands zu fragen.

Dr. Kathrin Quellmalz vom Sächsischen Apothekerverbands schreibt uns zu unserer Anfrage: „Besten Dank für Ihre Fragen und auch das Interesse an einer Berichterstattung zu unseren vorgebrachten Forderungen, die das Ziel haben, die patientennahe Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln in der gewohnten Qualität und auch Erreichbarkeit zu erhalten.

Dafür müssen dringend die Apotheken vor Ort gestärkt und nicht weiter durch überbordende Bürokratie, defizitäre Extraaufgaben wie das Managen von Lieferengpässen oder ein seit nahezu 20 Jahren nicht nennenswert angepasstes Packungshonorar geschwächt werden.“

Schauen wir uns das also an.

Die Apothekerin und das Personal

Wie schon am Titelbild zu sehen, fand das Gespräch mit der Inhaberin der „Apotheke am Ratzelbogen“, Friederike Müller, statt. Die Apotheke ist in Leipzig Grünau und hat, inklusive der Inhaberin, neun Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Neben Friederike Müller sind es noch vier Apothekerinnen, drei pharmazeutisch-technische Assistentinnen und einen Mitarbeiter für Warenwirtschaft, Fakturierung und Botendienste.

Es gibt bei Ihnen Apothekerinnen, also mit Abschluss eines Pharmazierstudiums an einer Universität und es gibt die PTAs, die pharmazeutisch-technischen Assistentinnen, diese haben einen Fachschulabschluss. Das ist ja, glaube ich, Grundvoraussetzung, um richtig arbeiten zu können. Die werden ja, soweit ich weiß, nach Tarif bezahlt?

Friederike Müller: Ich habe tatsächliche viele Mitarbeiterinnen, wahrscheinlich werden Kolleg/-innen da ganz neidisch, und eine Schwangerschaftsvertreterin ist sozusagen schon „an Bord“, ehe ich womöglich keine Vertretung finde. Ich könnte sogar noch eine PTA benötigen. Diese Anzahl an Personal wird auch benötigt, wir haben an vier Tagen elf Stunden, einen Tag zehn Stunden und einen Tag fünf Stunden geöffnet.

Um das abzudecken, braucht es Personal. Dazu kommt, dass die Apotheke nur arbeiten darf, wenn eine Apothekerin anwesend ist. Ich bezahle über Tarif, aber man muss dazu sagen, das ist zu wenig. Wenn man es im Vergleich mit anderen Berufen sieht, ist das Gehalt weit unter denen. Der Tariflohn einer PTA liegt unter dem für Pflegepersonal, nur um ein Beispiel zu nennen.

Wie verhält sich das mit den Einnahmen?

„Auch die Apotheken haben in den vergangenen Jahren enorme Steigerungen bei den Betriebskosten erfahren, können diese aber in keiner Weise ausgleichen, da es ein festgelegtes Fixhonorar von 8,35 Euro pro abgegebener Arzneimittelpackung gibt, von welchem sie jedoch 2,00 Euro an die gesetzlichen Krankenkassen als Rabatt abführen müssen“, erklärt Dr. Kathrin Quellmalz. „Hinzu kommen 3% vom Arzneimittelpreis, wobei sich die Preise für den Großteil der Arzneimittel in den letzten Jahren aufgrund von Rabattverträgen kontinuierlich nach unten bewegt haben.“

Die Berechnung ist komplizierter als es scheint, ein Beispiel findet man hier.

Ohne die Berücksichtigung des Notdienstzuschlages, der ja nicht in jedem Fall auftritt, ergibt sich für dieses Beispiel eine Marge (Handelsspanne) von circa 16,2 %. Durchschnittlich lag die Handelsspanne im deutschen Einzelhandel 2020 bei 33 %.

Arzneimittelmangel

Die Bereitstellung von diversen Medikamenten, besonders für Kinder, wird immer schlechter. Zumindest wir das in verschiedenen Medien kommuniziert. Ist das wirklich so, wie sind Ihre Erfahrungen?

Friederike Müller: Bei diesen Fiebersäften und anderen wichtigen Arzneimitteln für Kinder gab und gibt es einen Engpass. Lassen Sie mich das erklären. Die Krankenkassen geben ja die Preise vor. Wir halten uns an diese Vertragspreise und die Firmen müssen zu diesen Preisen liefern. Die Preise sind immer weiter zurückgegangen, es ist vollkommen klar, dass die Arzneimittelpreis nicht ins Uferlose gehen dürfen, dass gespart werden muss.

Aber wenn man immer weiter die Preise zurückdrängt, ist irgendwann der Punkt erreicht, an dem die Hersteller sagen: „Für den Preis liefern wir nicht.“ Viele Hersteller sind ausgestiegen. Wir haben jetzt das Problem, die Medikamente gibt es auf dem Markt, aber die Krankenkassen zahlen nicht die Preise, die aufgerufen werden, sondern wollen immer weniger zahlen.

Und somit sind zum Beispiel bei den Fiebersäften auch wirklich Anbieter aus dem Ganzen ausgestiegen und haben gesagt: „Wir machen es nicht mehr.“

Es ist also ein Preisproblem?

Friederike Müller: Nicht nur, dazu kommt noch, dass es Versorgungsschwierigkeiten mit Wirkstoffen gibt, denn es gibt in Europa fast keine Produktion mehr. Das trifft auch andere Länder wie die Schweiz und Tschechien, zumindest weiß ich das von denen. Wenn kein Wirkstoff da ist, können die pharmazeutischen Hersteller nichts herstellen. D

as betrifft nicht nur die Fiebersäfte, sondern auch andere sehr wichtige Medikamente (Augensalben, Augentropfen, Antibiotika, Krebsmittel, Blutdruckmittel, Urologika etc.) heutzutage. Dazu kommen die Lieferkettenprobleme, wie wir während der Pandemie gesehen haben, als China und Indien nicht liefern konnten. Und warum ist die Produktion der Wirkstoffe ausgelagert worden? Aus Kostengründen.

Bei rezeptpflichtigen Medikamenten macht der Arzt oft ein Kreuz auf dem Rezept, was bedeutet, es muss genau dieses Medikament von einem bestimmten Hersteller geliefert werden. Oft verlangen das die Krankenkassen so. Was ist, wenn diese Medikament nur von anderen Herstellern lieferbar ist?

Friederike Müller: Das stimmt so nur zum Teil. Die Krankenkassen haben Verträge mit Pharmafirmen über bestimmte Medikamente. Wir als Leistungserbringer/Apotheke sind gesetzlich verpflichtet, diese Medikamente (dieser Firmen) abzugeben. Nur in der Ausnahme dürfen wir „Pharmazeutische Bedenken gegen das Vertragsarzneimittel anmelden bzw. in Notfällen (zum Beispiel im Notdienst). Das müssen wir auf dem Rezept dokumentieren.

Ist das Vertragsarzneimittel nicht lieferbar, dürfen wir den Hersteller austauschen, müssen aber auch natürlich den preisgünstigsten lieferbaren Hersteller wählen. Die Wirkstoffstärke und Packungsgröße dürfen wir nicht ändern.

Das Aut-idem-Kreuz, welches Sie erwähnten, setzt der Arzt nur in Ausnahmefällen. Das bedeutet dann, dass nur genau dieses Medikament des benannten Herstellers abgegeben werde darf.

Zu Pandemiezeiten haben wir ein Instrument in die Hand bekommen, dass die Apotheke bei Nichtlieferbarkeit selbst entscheiden darf, das Medikament von einem anderen Hersteller, mit dem Einverständnis des Patienten, abzugeben. Wir konnten auch nach anderen Lösungen suchen, wie zum Beispiel das Medikament in einer anderen Wirkstoffstärke abzugeben, natürlich mit Dosisanpassung und genauer Erklärung dieser dem Patienten gegenüber.

Der Arzt wurde dann darüber per Fax informiert. Der Arzt behält immer die Hoheit über die Therapie und legt diese auch in Form der Arzneimittelverordnung fest. Wir können aber sehr gut unterstützen.

Jetzt müssen Sie wieder beim Arzt anrufen und fragen?

Friederike Müller: Das geht nicht mehr, wir können es auch nicht nach Rücksprache mit dem Arzt ändern, sondern der Arzt muss ein neues Rezept ausstellen oder das Rezept ändern, mit Unterschrift und Stempel. Wir versuchen immer wieder, dem Patienten diesen Weg abzunehmen, indem wir uns darum kümmern. Das geht aber nicht immer und in jedem Fall und es kostet Zeit und Personal.

Sind Online-Apotheken der Grund für Apothekenschließungen?

Dazu Dr. Kathrin Quellmalz: „Schließungen von Apotheken haben verschiedene Gründe, der Onlinehandel spielt dabei bislang noch keine tragende Rolle.“

Was sagt die Apothekerin?

Friederike Müller: Die Versandapotheken machen sich stark und uns das Leben schwer. Wenn die Online-Apotheke etwas nicht hat, kann man es nicht bestellen. Die Apotheke vor Ort ist ständig am Suchen, um Medikamente bzw. Lösungen im Sinne des Patienten zu finden.

Da steht eine Mutti vor mir und sagt: „Sie sind jetzt die fünfte Apotheke, die das nicht hat.“ Ich schaue nach, denn ich kann doch eine Mutter, die ihr krankes Kind im Auto hat, nicht noch weiter durch die Gegend schicken. Da sage ich dann halt: „Stopp, jetzt gucken wir mal, was hat denn das Kind und was habe ich da?“ Dann reden wir mit dem Arzt über Alternativen. Das kostet uns und auch den Arzt Zeit.

Muss ein völlig anderes Medikament verordnet werden, bekommen wir überhaupt keine Bezahlung für diesen Aufwand. Wie bekommen 50 Cent Vergütung, wenn wir das Medikament eines anderen Herstellers suchen und finden.

Da sind wir bei der Beratungspflicht angekommen, die haben Online-Apotheken wohl nicht, zumindest erwarten Patienten dort keine Beratung. Wie sieht die Beratungspflicht konkret aus?

Friederike Müller: Doch, Online-Apotheken haben auch die Pflicht zur Beratung wie wir. Beratungspflicht bedeutet ja, man muss das Medikament nicht nur aus dem Regal nehmen, wie im Supermarkt, an die Kasse, zack, zack, zack. Deshalb ist ja auch das Meiste, was wir verkaufen, nicht zur Selbstbedienung. Weil es oft eine Beratung erfordert und wir nehmen die Beratungspflicht sehr ernst. Wir schauen, ob das Produkt für den Patienten auch geeignet ist.

Auch wenn er etwas kauft, bieten wir eine Beratung an. Wenn der Patient sagt, „Nee, gib her, ich will nicht beraten werden“, ist es seine Sache. Aber wir bieten die Beratung an und wir sagen auch manchmal: „Das können Sie haben, aber ich habe was Besseres, oder ich hätte noch einen Vorschlag für Sie.“ Und ich bin in der Lage, dass ich auch sagen kann: „Lieber Patient, das hilft nur einem, und zwar der Firma.“

Natürlich würde ich an diesen Sachen auch was verdienen, aber ich möchte nicht um jeden Preis verkaufen müssen. Beraten bedeutet, für den Patienten in seiner konkreten Situation, auch im Hinblick auf seine Beschwerden und seine Medikamente, die er sowieso schon einnimmt, eine Lösung zu finden.

Da sind wahrscheinlich auch Wechselwirkungen ein Thema? Also nicht, dass ein Medikament dem Patienten schadet, sondern die Wirkungen der Medikamente heben sich eventuell gegenseitig auf.

Friederike Müller: Ja, das kommt vor, dass, wenn der Patient viele Medikamente nimmt, auch mehrere Ärzte beteiligt sind. Eigentlich sollten alle Medikamente auf einem Medikationsplan stehen und dieser immer aktualisiert werden. Manchmal wird das vergessen oder der Patient macht in der Arztpraxis nicht genaue Angaben darüber, was er einnimmt. Zum Beispiel wird dem Patienten durch ein verschriebenes Medikament schwindlig.

Da geht er zum HNO-Arzt, der sagt: „Ihnen wird schwindelig, dann gebe ich Ihnen was gegen den Schwindel.“ Das Präparat macht dann vielleicht einen trockenen Mund, dann bekommt er von einem anderen Arzt noch etwas. Das ist nicht hilfreich, passiert aber, wenn die beteiligten Ärzte nicht über die Medikation informiert sind.

Wenn der Patient bei uns eine Kundenkarte hat, werden dort die Medikamente gespeichert, wir schauen automatisch nach, ob es Nebenwirkungen oder Kontraindikationen/Gegenanzeigen gibt. Das leisten Online-Apotheken nicht. Können sollten sie es schon, aber das kostet Zeit und spricht manchmal gegen den Kaufwunsch.

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Zum Thema Beratungspflicht schrieb auch Dr. Kathrin Quellmalz: „Die qualifizierte Beratung in der Apotheke durch pharmazeutisches Fachpersonal ist ein wichtiger Bestandteil der sicheren Arzneimittelversorgung. Beispielsweise werden in der Wintersaison durch pharmazeutische Hersteller viele Kombipräparate gegen Erkältungserkrankungen beworben.

Diese Arzneimittel sind keineswegs harmlos, sondern können in Kombination mit anderen, dauerhaft eingenommen Arzneimitteln oder bestehenden Vorerkrankungen ernstzunehmende Wechsel- und Nebenwirkungen haben, weshalb der Kauf unbedingt mit einer fachmännischen Beratung einher gehen sollte.“

Apothekenschließungen: Was gibt es an weiteren Gründen?

Dr. Kathrin Quellmalz dazu: „Vielmehr sind es die gescheiterte Suche nach einem Nachfolger/-in für die Apotheke, der Frust und die permanente Überbelastung aufgrund der zusätzlichen und nicht adäquat honorierten und damit nicht wertgeschätzten pharmazeutischen Leistungen in den Apotheken (Lieferengpassmanagement), eine übermäßige Bürokratisierung, Kontrolle und Zertifizierungserfordernis und nicht zuletzt natürlich auch die wirtschaftliche Schieflage, in die immer mehr Apotheken aufgrund der mittlerweile zum Teil defizitären Versorgung mit Arzneimitteln geraten sind.“

Was sagt die Apothekerin?

Friederike Müller: Zuerst, es ist eine sehr schöne Aufgabe, eine Apotheke zu haben und sie zu führen. Es ist eine sehr hohe Verantwortung, die ich als Apothekerin und Einzelkauffrau habe. Die Apotheke kann sehr schnell in eine finanzielle Schieflage geraten, das finanzielle Risiko ist enorm hoch, ebenso das Risiko der Lagerhaltung, die überbordende Bürokratie, Zertifizierungen, Prüfungen etc.

Vielleicht scheuen auch einige das Risiko. Apotheker haften als Einzelunternehmer mit ihrem ganzen Vermögen, es sind auch schon Kollegen in die Insolvenz gerutscht. Der Arbeitstag hat nicht nur acht Stunden. Da wäre zum einen der Notdienst. In Städten wie Leipzig sind wir da gut aufgestellt, weil sich die Apotheken diesen teilen. Es fallen also nicht so viele Notdienste an. Im ländlichen Raum sieht das anders, also schlechter, aus.

Wir sind wahrscheinlich eine der am stärksten reglementierten Branchen, was Qualifizierung, Lagerhaltung und ähnliches betrifft. Auch das wirkt sich auf die Nachwuchsgewinnung aus.

E-Rezept und Digitalisierung

Ab 2024 wird ja das E-Rezept verbindlich. Wie wirkt sich das auf Apotheken aus?

Friederike Müller: Es sind immense Kosten, es wird ein bisschen was davon refinanziert, aber die meisten Kosten trägt die Apotheke. Was bringt es für einen Vorteil? Einen Vorteil sehe ich, wenn der Patient einmal im Quartal die Chipkarte beim Arzt hat einlesen lassen, zum Beispiel wenn er ein Wiederholungsrezept braucht, musste er bisher in die Praxis gehen, um dieses zu bekommen. Mit dem E-Rezept braucht er keinen Arzttermin, er braucht ja nur einen Nachschub für das Medikament.

Da reicht es, wenn er gut eingestellt ist, dass er einmal im Jahr eine Untersuchung hat und drei Mal im Jahr ein Rezept bekommt. Da kann jetzt die Praxis sagen: „Du bekommst das Rezept. Das E-Rezept, ohne in die Praxis zu kommen. Also entweder auf die Chipkarte oder als Token in Papierform oder aufs Handy.“ Das ist gut für die Patienten und die Arztpraxen. Für uns ist das unerheblich, ob wir das Papierrezept oder das elektronische bekommen.

Sofern alles geht. Wenn die Technik streikt, sieht das anders aus. Beim Papierrezept konnten wir dann händisch arbeiten, das geht dann nicht mehr. Diese Abhängigkeit von der Technik ist echt problematisch, wenn sie nicht zuverlässig funktioniert. Gerade letzte Woche hatten wir einen Konnektorausfall, auch der Gematik-Server ist nicht immer zuverlässig erreichbar etc.

Wünsche an die Politik

Was kann Kommunal-, Landes- und Bundespolitik für die Apotheken tun?

Friederike Müller: Das ist natürlich Bundessache. Die Macht der Krankenkassen sollte irgendwo ein Stück eingeschränkt werden. Ja, es muss gespart werden, aber nicht auf Teufel komm raus, auf dem Rücken der Patienten, die dann zum Beispiel Medikamente von Herstellern bekommen, die sie nicht kennen, weil diese billiger sind.

Die Politik sollte sich stark machen für die Apotheke vor Ort als einem sehr wichtigen Bestandteil in unserem Gesundheitswesen.

Und die Politik soll alles tun, damit die Preisbindung bleibt. Wenn die Medikamentenpreise freigegeben werden, bekommen Online-Apotheken mit Rabatten die Oberhand. Das führt zu kurzfristigen Vorteilen für die Patienten, aber wenn die Apotheken vor Ort weg sind, steigen die Preise mehr als vorher.

Apotheke light – wie Herr Lauterbach sie in einem Referentenentwurf vorschlägt – sollte es auf keinen Fall geben. Ich sehe da eine große Gefahr, dass die Einzelapotheke in Zukunft „verloren geht“, dass größere oder große Verbünde diese ablösen werden

Frau Müller, ich danke Ihnen für das Gespräch.

Fazit: Die Situation der Apotheken ist vielleicht nicht dramatisch, aber durchaus an einem kritischen Punkt angekommen. Ob nun Apotheker reich sind oder nicht, spielt dabei keine große Rolle. Es steht auch für jeden Einzelnen die Frage: „Wollen wir auf die Apotheke vor Ort verzichten?“