Gerechtigkeit als Verteilungsmaßstab im Gesundheitssystem: Der Leipziger Mediziner Arved Weimann plädiert für einen öffentlichen Diskurs

"Man darf den Ärzten diese Entscheidungen nicht alleine aufbürden", fordert der Leipziger Mediziner und Medizinethiker Professor Arved Weimann einen öffentlichen Diskurs über Priorisierung und Rationierung im Gesundheitswesen. Denn die Schere zwischen dem medizinisch Machbaren und den finanziellen Möglichkeiten gehe immer weiter auseinander.

Herr Professor Weimann, in der Genfer Deklaration des Weltärztebundes, der zeitgenössischen Fassung des hippokratischen Eides, heißt es: “Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.” Das ärztliche Standesrecht umfasst zudem Regularien zur Anerkennung des Patientenwillens. Warum setzen Sie als Mediziner Themen wie Priorisierung und Rationierung im Gesundheitssystem auf die Agenda?

Die Deklaration des Weltärztebundes ist uns Ärzten natürlich bewusst und primäre Grundlage unseres Handelns. Genau hier liegt der Konflikt. Bestmögliche Behandlung kann nur im Rahmen der verfügbaren Ressourcen durchgeführt werden.

Hier haben wir eine zunehmende Schere zwischen dem medizinisch Machbaren und den finanziellen Möglichkeiten des Gesundheitssystems. Der Arzt hat eben auch eine Verantwortung gegenüber den seiner Praxis zur Verfügung stehenden Ressourcen, beziehungsweise gegenüber denen seines Krankenhauses und letztlich der Gesellschaft.

Wie wirkt sich das auf die Arbeit der Mediziner aus?

Für Mediziner ist es eine große Belastung, ihren Patienten gerade in kritischer lebensbedrohlicher Erkrankung nicht alle Möglichkeiten der modernen Medizin zur Verfügung stellen zu können, zum Beispiel weil die Kosten hoch sind und der für eine Erstattung im Vergütungssystem erforderliche wissenschaftliche Nachweis des Nutzens einer Intervention nicht eindeutig ist.

Ich komme gerade aus Hamburg vom Kongress der Deutschen Intensivmediziner (DIVI). Besonders in der Therapie unserer Schwerstkranken ist der wissenschaftliche Nachweis des Nutzens einer Therapie zum Beispiel eines neuen Medikaments auch sehr schwer zu erbringen.
Die Ärzte müssen intransparent unter dem ökonomischen Druck schon heute Entscheidungen treffen, die man als Rationierung bezeichnen kann. Man darf den Ärzten diese Entscheidungen nicht alleine aufbürden. So ist das Thema “Priorisierung” eine Forderung des vor einem Jahr verstorbenen früheren Präsidenten der Bundesärztekammer Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe. Die Gesellschaft muss über die Prioritäten der Ressourcenverteilung entscheiden, Priorisierung ist transparent und hat primär das Ziel, eine Rationierung, das heißt Vorenthaltung gewisser Maßnahmen, zu vermeiden. Andererseits ist sie die Voraussetzung für eine gerechte Rationierung.

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch verspricht den Versicherten die Solidarität der Versichertengemeinschaft und eine ausreichende Versorgung mit dem medizinisch Notwendigen. Zugleich normiert es das Wirtschaftlichkeitsgebot. Inwieweit reicht denn diese Rahmensetzung im medizinischen Alltag nicht mehr aus? Warum also braucht es aus Ihrer Sicht einen öffentlichen Diskurs über Priorisierung und Rationierung?

Das Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V bezieht sich vor allem auf die ambulante Versorgung. Meine Sicht ist die des Klinikarztes, der sieht, wie zum Beispiel ganz aktuell Tariferhöhungen oder steigende Energiekosten ein gut arbeitendes Krankenhaus erheblich belasten können.

Die Rationalisierungsreserven sind in den letzten Jahren weitestgehend ausgeschöpft worden. Wenn die steigenden Kosten nicht refinanziert werden zum Beispiel durch die Krankenkassen, bleibt dem Krankenhaus nur die Möglichkeit, dies durch Kosteneinsparungen vor allem auch beim Personal auszugleichen.

Das hat natürlich erhebliche Auswirkungen auf die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung. Dieses Problem ist nicht das Problem eines einzelnen Krankenhauses, sondern gilt derzeit deutschlandweit. Deutlich ist dies in einem vor einigen Wochen erschienenen Artikel in der Süddeutschen Zeitung geworden, der mit dem Titel “Zu Tode gespart” aus einer namhaften deutschen Universitätsklinik berichtet.

Wie vorbereitet ist denn die Öffentlichkeit auf einen solchen Diskurs?
Die Öffentlichkeit ist meines Erachtens prinzipiell vorbereitet. Transparenz bei der Verteilung von Ressourcen im Gesundheitssystem ist eine sehr berechtigte Forderung, die durch den “Transplantationsskandal” noch einmal Aktualität erhalten hat. Zu breit angelegten Diskursen denken Sie an die öffentliche Debatte um “Stuttgart 21”,die basisdemokratisch orientierten “Piraten” oder die Wahl der Spitzenkandidaten der Grünen für den Bundestagswahlkampf. Es geht.

Problem ist, dass das Thema “Priorisierung” von der Politik verdrängt und den Bürgern immer wieder suggeriert wird, dass Beschränkungen in unserem Gesundheitssystem allenfalls in der individuellen Entscheidung des Arztes liegen. Mit diesem Thema lassen sich keine Wahlen gewinnen.

Ich stelle im klinischen Alltag fest, dass immer mehr ältere Menschen eine Patientenverfügung erstellen. Dies ist ein guter Beweis dafür, dass die Bereitschaft vorhanden ist, die individuell gewünschte Intensität der medizinischen Versorgung am Lebensende zu reflektieren und darüber selbst zu bestimmen.

Sie fordern Gerechtigkeit als Maßstab für einen solchen Diskurs. Für wie relevant erachten Sie Gefahren, dass Verteilungsentscheidungen bei der medizinischen Versorgung nach anderen Kriterien erfolgen könnten?

Das Thema “wie viel Gesundheitsversorgung wollen und können wir uns leisten” geht uns in einer zudem alternden Gesellschaft alle an. Die Frage ist ja auch, ob wir in den öffentlichen Haushalten Umverteilungen zugunsten der Krankenversorgung auf Kosten anderer Ausgaben oder sogar Sozialleistungen vornehmen.

Zu diskutieren ist auch immer die Frage, ob der einzelne im Rahmen seiner Möglichkeiten mehr Eigenverantwortung übernehmen muss und wie viel Ressourcen für die Hilfsbedürftigsten und Schwächsten zurückbehalten werden. So ist eine solche Debatte vor allem auch eine Herausforderung an die Solidarität in unserer Bürgergesellschaft. In den skandinavischen Ländern ist eine solche Debatte bereits vor vielen Jahren begonnen worden.

Wie sollte aus Ihrer Sicht ein solcher Gerechtigkeitsdiskurs verlaufen?

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Gerechtigkeit als Maßstab
für Priorisierung und Rationierung
im Gesundheitssystem
Arved Weimann, Pabst Science Publishers 2012, 15,00 Euro

Das Internet liefert eine ausgezeichnete Plattform für breit angelegte öffentliche Debatten. Die medizinischen Fachgesellschaften führen solche Diskurse mit Hilfe des Internet bereits erfolgreich bei der Entwicklung ihrer Leitlinien durch. Professor Hoppe hat immer wieder auch die Errichtung eines Gesundheitsrats vorgeschlagen. Dieser könnte ähnlich wie der Deutsche Ethikrat fungieren und den Diskurs mit Fachleuten aus allen Professionen begleiten.

Welchen Kriterien sollten denn die Diskursergebnisse aus Ihrer Sicht genügen?

Anzustreben ist ein breiter öffentlicher Konsens. Das, worauf sich die überwiegende Mehrheit einigen kann, wird den Kriterien “vernünftig” und “gerecht” auch genügen.

Vielen Dank für das Gespräch.
Professor Dr. med. Arved Weimann, Jahrgang 1957, ist seit 1999 Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie mit der Abteilung Klinische Ernährung des Klinikums Sankt Georg in Leipzig. Er nimmt einen Lehrauftrag an der Universität Leipzig wahr.

Seit 2003 ist Professor Weimann stellvertretender Leitender Chefarzt des Klinikums. Von 2008 bis 2010 fungierte er als Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V.

Mit der hier besprochenen Arbeit erlangte er 2010 den Master of Arts in Medizinethik an der Universität Mainz.